________________________________________________________________________
Meno, priezvisko a adresa žiadateľa

Obec Kurimany
Kurimany 56
05401 Levoča					V Kurimanoch, dňa ............................

VEC
Žiadosť o vydanie potvrdenia o trvalom pobyte

	Žiadam Mesto Levoča - Mestský úrad, oddelenie OaVP v Levoči o vydanie potvrdenia o trvalom pobyte :
	1.Meno a priezvisko ....................................................................................................
	2.Účel vydania potvrdenia : 
......................................................................................................................................
Správny poplatok podľa zákona NR SR č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov vo výške 5 eur bude zaplatený v hotovosti do pokladne MÚ.

								....................................................
									podpis žiadateľa